Tarifbedingungen Z100
Zahn-Ergänzungstarife für GKV-Versicherte
1. Allgemeines
Versicherungsfähig nach diesen Tarifen sind Personen, die Anspruch
auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik
Deutschland (GKV) haben.
Eine Versicherung nach den Tarifen Z100 ist nur möglich, wenn
für die zu versichernde Person keine andere private Versicherung mit
Zahnleistungen besteht und in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung
kein Kostenerstattungsprinzip gewählt wurde.
Abweichend von § 1 Teil II (4) der AVB können die Tarife selbstständig
abgeschlossen werden.
2. Leistungen
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für medizinisch notwendige
zahnärztliche Behandlungen (Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie)
gemäß § 4 Teil II (4) der AVB.
Alle Behandlungen müssen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung
erfolgen, also von Behandlern mit Kassenzulassung durchgeführt
und im Rahmen der kassenärztlichen Vorschriften abgerechnet
werden. Demnach sind privatärztliche Rechnungen nach der Gebührenordnung
für Zahnärzte (GOZ) nur dann erstattungsfähig, wenn die
medizinisch notwendigen Maßnahmen von Behandlern mit Kassenzulassung
durchgeführt werden und nicht im Rahmen der kassenärztlichen
Versorgung abgerechnet werden können.
Sofern Anspruch auf Leistungen der GKV besteht, sind Originalrechnungen
oder Duplikate mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten
Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV sind jeweils
zuerst in Anspruch zu nehmen.
a) Tarifliche Leistung
Die Höhe der tariflichen Leistungen hängt von der Höhe der Leistungen
der GKV ab. Die tariflichen Leistungen ergeben zusammen
mit der Leistung der GKV eine Gesamtleistung (Tarif Z100 +
GKV) in Prozent der erstattungsfähigen Rechnungsbeträge gemäß
nachfolgender Tabelle. Besteht kein Anspruch auf Leistungen der
GKV, wird somit diese Gesamtleistung in vollem Umfang aus den
Tarifen Z100 erbracht.
Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung
vereinbart, zählt dieser gleichfalls als Leistung der GKV.
Leistungsbereiche
Tarif Z100
- 100 % – Zahnbehandlung (ausgenommen
Inlays)
- 100 % Zahnersatz, wenn die Rechnung
keine privatzahnärztlichen Vergütungsanteile
nach GOZ enthält
(Regelversorgung)
- 80 % Zahnersatz, wenn die Rechnung
vollständig oder teilweise Vergütungsanteile
nach GOZ enthält
(über die Regelversorgung hinausgehende
gleichartige bzw. von der
Regelversorgung abweichende
andersartige Versorgung)
- 80 % Inlay
- 80 % Kieferorthopädie*, wenn für eine
medizinisch notwendige kieferorthopädische
Behandlung kein
Leistungsanspruch gegenüber der
GKV besteht
* Kieferorthopädie
Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht
vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahn- und
Kieferfehlstellungen je nach Schwere in sog. Kieferorthopädische
Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5). Bei Einstufung in eine der KIGGruppen
3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der
GKV; in diesen Fällen erfolgt keine Leistung aus den Tarifen Z100
oder Z70. Bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen
Behandlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV --
z.B. bei Einstufungen in KIG 2 oder bei Personen nach Vollendung
des 18. Lebensjahres -- werden die Aufwendungen mit den tariflichen
Sätzen erstattet.
Empfehlung
Bei umfangreichen Behandlungen wird die Vorlage eines Heil- und
Kostenplans vor Behandlungsbeginn empfohlen. Im Fall einer kieferorthopädischen
Behandlung zählt hierzu auch die KIGEinstufung
durch den Behandler. Der Versicherer prüft die Unterlagen
unverzüglich und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung
schriftlich Auskunft.
b) Summenmäßige Begrenzungen
Die maximale tarifliche Leistung ist begrenzt auf
Tarif Z100
- im 1. Jahr 500 €
- im 2. Jahr 1.000 €
- ab dem 3. Jahr unbegrenzt,
jeweils ab Versicherungsbeginn nach einem der Tarife Z100
gerechnet.
Die Begrenzungen entfallen, wenn die erstattungsfähigen Aufwendungen
nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn
eingetretenen Unfall zurückzuführen sind.
3. Anpassung des Versicherungsschutzes
Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen von § 18 Teil I (1) der
AVB berechtigt, auch tariflich vorgesehene Höchstbeträge mit Wirkung
für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch
nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, mit Zustimmung eines
unabhängigen Treuhänders den veränderten Verhältnissen anzupassen.
Diese Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats
wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers
folgt, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeitpunkt
bestimmt wird.
