Tarifbedingungen Barmenia ZGPlus
Versicherungsfähigkeit
Nach dem Tarif ZGPlus können Personen versichert werden,
die Versicherte der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) sind.
1. Leistungen
Der Versicherer ersetzt nach Maßgabe des Versicherungsvertrages
im Versicherungsfall die nachgewiesenen
Aufwendungen in folgendem Umfang.
1.1 Erstattungsfähige Aufwendungen
1.11 Zahnersatz, Inlays und Kunststofffüllungen
Unter den Versicherungsschutz fallen die Aufwendungen
für
a) Zahnersatz (Prothesen, Stiftzähne, Brücken, Kronen,
Implantate, funktionsanalytische und funktionstherapeutische
Leistungen) einschließlich Vor- und
Nachbehandlungen und Reparaturen;
b) Inlays und Kunststofffüllungen.
Dem Versicherer ist vor Beginn der Behandlung ein Heilund
Kostenplan vorzulegen, wenn die voraussichtlichen
Aufwendungen 1.000,00 EUR überschreiten werden.
1.12 Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen
und Aufbissschienen
Unter den Versicherungsschutz fallen die Aufwendungen
für nicht unter die Leistungspflicht der GKV fallende
a) Wurzelbehandlungen;
b) Parodontosebehandlungen;
c) Aufbissschienen (nicht jedoch im Rahmen einer kieferorthopädischen
Behandlung).
Erfolgt eine Leistung der GKV, so entfällt eine Erstattung
nach diesem Tarif.
1.13 Akupunktur zur Schmerztherapie und bei der
Anästhesie
Unter den Versicherungsschutz fallen die Aufwendungen
für Akupunktur zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie,
die in direktem Zusammenhang mit den erstattungsfähigen
Aufwendungen nach den Ziffern 1.11 und
1.12 erbracht wird.
1.14 Zahnmedizinische Prophylaxemaßnahmen
Unter den Versicherungsschutz fallen die Aufwendungen
für zahnmedizinische Prophylaxemaßnahmen, z. B.
- Erstellung des Mundhygienestatus, sowie eingehende
Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
sowie Beurteilung der Mundhygiene und des
Zahnfleischzustandes und die Kontrolle des Übungserfolges
einschließlich weiterer Unterweisungen,
- Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und
deren Vermeidung,
- Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung,
- Beseitigung von Zahnbelägen und Verfärbungen (so
genannte professionelle Zahnreinigung),
- Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen,
- Fissurenversiegelung.
Bei den erstattungsfähigen Aufwendungen nach den Ziffern
1.11 bis 1.14 sind Gebühren im tariflichen Umfang
innerhalb der Höchstsätze 1 der jeweils gültigen amtlichen
deutschen Gebührenordnungen erstattungsfähig.
Zahntechnische Leistungen sind bis zu den ortsüblichen
Preisen erstattungsfähig.
1.2 Höhe der Leistungen
1.21 Zahnersatz, Inlays und Kunststofffüllungen
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden
vorbehaltlich der Regelung der Ziffer 1.23 wie folgt
ersetzt:
a) für Zahnersatz gemäß Ziffer 1.11a): ..... zu 85 %;
b) für Inlays und Kunststofffüllungen gemäß Ziffer
1.11 b):.... zu 85 %.
Von den tariflichen Leistungen wird die Vorleistung der
GKV abgezogen; bei Leistungen für Zahnersatz nach
Ziffer 1.11a) wird als Vorleistung der GKV maximal der
befundbezogene Festzuschuss für die Zahnersatz-Regelversorgung
in der GKV ohne Bonus 2 abgezogen.
Einschließlich der Leistungen der GKV dürfen 100 % der
erstattungsfähigen Aufwendungen nicht überschritten
werden.
Sind zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch
genommen worden, werden
bei Zahnersatz nach Ziffer 1.11a) 40 % und
bei Inlays und Kunststofffüllungen nach Ziffer
1.11b) 20 %
des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als Vorleistung
der GKV von den tariflichen Leistungen abgezogen.
Bei Nichtvorlage des Heil- und Kostenplans vor Behandlungsbeginn
wird der 1.000,00 EUR übersteigende Teil
der erstattungsfähigen Aufwendungen vorab um 50 %
gekürzt.
1.22 Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen,
Aufbissschienen, Akupunktur
zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie,
zahnmedizinische Prophylaxemaßnahmen
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden
vorbehaltlich der Regelung der Ziffer 1.23 wie folgt
ersetzt:
a) für Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen
und Aufbissschienen
gemäß Ziffer 1.12: .....zu 85 %;
b) für Akupunktur zur Schmerztherapie und
bei der Anästhesie gemäß Ziffer 1.13:.........zu 85 %;
c) für Zahnmedizinische Prophylaxemaßnahmen
gemäß Ziffer 1.14:....zu 85 %,
bis zu einem Gesamtbetrag von 85,00 EUR innerhalb
eines Kalenderjahres.
1 Das ist der 3,5fache Satz der Gebührenordnung für
Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ), bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder
O der GOÄ der 2,5fache Satz, bei Leistungen nach Abschnitt
M der GOÄ der 1,3fache Satz.
2 Dies sind zurzeit grundsätzlich 50 % der Kosten für die
Zahnersatz-Regelversorgungsleistungen.
1.23 Summenmäßige Begrenzungen in den ersten
fünf Kalenderjahren
Die Leistungen gemäß Ziffern 1.21 (nach Abzug der
Vorleistung der GKV) und 1.22 sind in den ersten fünf
Kalenderjahren begrenzt. Die Gesamtleistung pro versicherter
Person beträgt
- im ersten Kalenderjahr maximal 1.000,00 EUR;
- in den ersten beiden Kalenderjahren zusammen
maximal 2.000,00 EUR;
- in den ersten drei Kalenderjahren zusammen
maximal 3.000,00 EUR;
- in den ersten vier Kalenderjahren zusammen
maximal 4.000,00 EUR;
- in den ersten fünf Kalenderjahren zusammen
maximal 5.000,00 EUR.
Die Aufwendungen sind dem Kalenderjahr zuzurechnen,
in dem sie angefallen sind.
Diese Begrenzungen entfallen, wenn der Versicherungsfall
nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn
eingetretenen Unfall zurückzuführen ist.
2. Beiträge
2.1 Monatliche Raten der Tarifbeiträge
Die monatlichen Raten der Tarifbeiträge betragen je versicherte
Person
Mann
21-35 15,63
36-50 23,24
51- 34,45
Frau
21-35 17,31
36-50 27,72
51- 37,17
Kind
0-14 3,17
15-21 männl. 4,81
15-21 weibl. 5,16
2.2 Aufnahmehöchstalter
Für diesen Tarif gilt kein Aufnahmehöchstalter.
4. Änderung und Ergänzung der Musterbedingungen
(MB/KK 09) und der Allgemeinen
Tarifbedingungen (TB/KK 08)
4.1 Der Versicherungsschutz
4.19 b) Zu § 6 (1) MB/KK 09: Nachweis der Aufwendungen
Auf allen Kostenbelegen gemäß Ziffer 1.11 (Zahnersatz,
Inlays und Kunststofffüllungen) müssen die Leistungen
der GKV und bei Kostenbelegen gemäß Ziffer 1.11 a)
(Zahnersatz) zusätzlich der Prozentsatz des befundbezogenen
Festzuschusses bestätigt sein.
4.2 Pflichten des Versicherungsnehmers
4.21 Zu § 8 (1.1) TB/KK 08: Festsetzung des
Beitrages
§ 8 (1.1) TB/KK 08 lautet für diesen Tarif wie folgt:
Der Beitrag für Kinder (0-14 Jahre bzw. 15-21 Jahre) gilt
bis zum Ende des Monats, in dem sie das 14. bzw.
21. Lebensjahr vollenden. Danach ist für sie der Beitrag
für das tarifliche Eintrittsalter 15-21 bzw. 21-35 zu
zahlen.
Der Beitrag der Altersgruppe 21-35 bzw. 36-50 gilt bis
zum Ende des Monats, in dem die versicherte Person 35
Jahre und sechs Monate bzw. 50 Jahre und sechs Monate
alt wird. Danach ist der Beitrag der Altersgruppe 36-50
bzw. 51- zu zahlen.
4.23 Zu § 9 MB/KK 09: Obliegenheiten
Neben dem Tarif ZGPlus darf eine weitere Krankheitskostenversicherung
bei der Barmenia oder einem anderen
Versicherer, die ganz oder teilweise Leistungen für die
unter Ziffer 1.1 genannten Aufwendungen vorsieht,
weder fortgeführt noch abgeschlossen werden.
Wird diese Obliegenheit vorsätzlich oder grob fahrlässig
verletzt, ist der Versicherer nach Maßgabe des § 28
Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz berechtigt, den Vertrag
innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung
Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist zu
kündigen.
4.24 Zu § 11 MB/KK 09: Obliegenheiten und
Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei
Ansprüchen gegen Dritte
Soweit bei einem Versicherungsfall gegenüber einem
anderen Versicherer auf Grund einer Auslandsreisekrankenversicherung
Ansprüche bestehen, gehen dessen
Leistungsverpflichtungen vor; und zwar auch dann, wenn
im Auslandsreise-Krankenversicherungsvertrag ebenfalls
nur eine nachrangige Haftung vereinbart ist. Dies wirkt
sich allein auf einen Ausgleich zwischen den Versicherern
aus. Das heißt, der Versicherungsnehmer muss den
anderen Versicherer nicht zuerst in Anspruch nehmen.
4.3 Ende der Versicherung
4.32 Zu § 15 MB/KK 09: Beendigung der
Versicherung
Endet die Versicherung bei der deutschen gesetzlichen
Krankenversicherung, so endet die Versicherung nach
dem Tarif ZGPlus für die betreffende Person zum Ende
des Monats, in dem die Versicherung in der gesetzlichen
Krankenversicherung fortfällt.
Der Versicherungsnehmer hat die Beendigung der Versicherung
in der gesetzlichen Krankenversicherung dem
Versicherer unverzüglich anzuzeigen.
